Aort Kapak Hastalıkları ve Cerrahisi

Aort kapağında herhangi bir nedenle meydana gelen problemler genelde Aort Darlığı veya Aort Kapak Yetmezliği şeklinde başlıca aort kapak hastalıklarıdır. Aort kapakta oluşan darlık, kanın vücuda geçişini zorlaştırır, yetmezlik ise kanın aortadan geriye doğru yani kalbe doğru geri kaçmasına neden olur.

Aort kapak sağlıklı bir kalpte üç yaprakçıktan oluşur. Ancak bazen aort kapağı doğuştan iki yaprakçıklı olabilmektedir. Aort kapağının doğuştan iki yaprakçıklı olması Biküspit Aort Kapağı olarak isimlendirilmektedir ve doğuştan kalp hastalıkları içerisinde en sık görülen hastalıktır. Erken dönemde genelde belirti ve bulgu vermesede ilerleyen evrelerde aort kapak hastalıkları (aort darlığı, aort yetersizliği), aort anevrizması (aort genişlemesi), aort diseksiyonu (aort yırtılması) ve enfektif endokardit gibi komplikasyonlara neden olabilir.

• Aort Stenozu (Daralma)
• Aort Yetmezliği (Regürjitasyon)
• Kombine Aort Kapak Hastalığı

Aort Stenozu

Aort kapağının daralması sonucunda, sol ventrikülden aortaya kan akışı zorlaşır. Bu durum kalbin daha fazla çalışmasına neden olur ve zamanla sol ventrikül duvarında kalınlaşma (hipertrofi) gelişebilir.

Aort Yetmezliği (Regürjitasyon)

Aort kapağının tam kapanamaması nedeniyle, aortadaki kanın bir kısmı geriye, sol ventriküle doğru kaçar. Bu durum sol ventrikülün genişlemesine ve iş yükünün artmasına neden olur

Kombine Aort Kapak Hastalığı

Bazı hastalarda hem aort stenozu hem de aort yetmezliği bir arada bulunabilir. Bu durum, daha karmaşık tedavi gerektirebilir.

Göğüs ağrısı, göğüste sıkışma hissi, fenalık hissi ve yorucu iş sonrası bayılma, dengesizlik, halsizlik, nefes darlığı, çarpıntı gibi yakınmalar aort kapak hastalığı belirtileri olabilir ve uyarıcı olmalıdır.

Hastanın yakınmaları nedeni ile yapılan muayenede; doktorun kalpte üfürüm duyması ve ön testler ardından ekokardiyografi ve gerekirse kalp kateterizasyonu ve anjiyografi ile kesin tanı konulmaktadır.

Tüm kapak hastalıklarında olduğu gibi tedavi ya Replasman (Değişim) yada Rekonstrüksiyon (Tamir) şeklinde olmaktadır.

Aort kapağın kireçlenip deforme olması ve sonuçta ileri derecede daralması, iyi açılamaz duruma gelmesidir. Bu durum kalbin kanı tüm vücuda pompalarken çok daralmış bir kapağın içinden geçmeye zorlaması anlamına gelir. Dolayısı ile kalp kası büyük bir zorlanma ve yük altında kalmaktadır. Bu durum, zaman içinde kalp kasının kalınlaşmasına ve daha ileri aşamada zayıflayarak yetmez duruma girmesine neden olabilir. Kişinin sağlığını bozan ve hareket kısıtlamasına neden olan bu konum kalp yetersizliğidir. Kapaktaki darlığın devamı ve kalp yetersizliği, hayatı tehdit eden riskli bir konumdur.

Sıklıkla yaşa bağlı olarak aort kapak üzerinde yıpranma ve kireç birikintilerinin yerleşmesi ile kapağın daralması ve hareketlerini kısıtlanması şeklinde gelişir. Romatizmal ateş geçirilmiş olması, radyoterapi, yüksek kolesterol hastalığın gelişimini kolaylaştırmaktadır.

Aort kapakta yıllar içinde oluşan kireçlenmiş darlığın ilaç tedavisi ile düzeltilmesi mümkün değildir. Ancak aort kapak hastalığına ikincil olarak gelişen kalp yetersizliği, ritim bozukluğu ve pıhtı oluşma riskine yönelik yardımcı ilaç tedavileri yapılmaktadır. Aort darlığının tedavisi; cerrahi olarak ve kateter yolu ile yapılmaktadır.

Günümüzde Aort Kapak Replasmanı 3 değişik yöntemle uygulanmaktadır :

• Açık Kalp Ameliyatı, Büyük Kesi (Sternotomi)
• Koltuk Altından veya Göğüs Kafesi Küçük Kesi Kapalı Aort Kapak Değişimi veya Tamiri (3 veya 4 cm cilt kesisi uygulanarak)
• TAVI (Transfemoral Aortic Valve Implantation) Yöntemi

1. Yöntem : Klasik açık kalp ameliyatı yöntemi

2. Yöntem : Göğüs kafesinden küçük kesi ile kapalı kalp ameliyatı 3-4 cm lik kesiden, günlük cerrahi hayata girmiş bir yöntemdir. Kesinin küçüklüğünden dolayı hastalar tarafından daha çok tercih edilmektedir, ancak her zaman olduğu gibi son karar doktorun koyduğu endikasyona bağlıdır. Burada kalp kapağı tamamen çıkarılmakta ve yerine metal veya biyolojik kapak takılmaktadır. Ameliyat süresi oldukça kısadır. Yaklaşık 1,5-2 saat sürer. Bu işlemde eski kireçlenmiş kapak çıkarılır ve tüm kireçler temizlenerek alınır. Yerine kapak dikilerek, yerleştirilir. Bu nedenle Kalp ve Akciğer Makinasına ihtiyaç vardır. Kapalı yöntemde, yapıldığı yere bağlı olarak, kemik sadece 3-4 cm kesilir.

3. Yöntem : TAVI Yöntemi ise son yıllarda geliştirilmiş bir yöntemdir. Bu yöntemde göğüs kafesi hiç açılmaz, kasıktan girilerek aort kapak biyolojik bir kapak ile değiştirilir. Ayrıca TAVI yönteminde Kalp ve Akciğer Makinasına gerek olmadan, bir stent içine yerleştirilmiş biyolojik aort kapağı hastalara takılır. Hastaların kendi arızalı orjinal aort kapağı, cerrahi yöntemlerde olduğu gibi çıkarılmaz, aksine stentli kapak ile sıkıştırılarak içinde bırakılır. Bu yöntemin en büyük avantajı tamamen kapalı bir yöntem oluşu ve Kalp Akciğer Makinasına gereksinim duyulmamasıdır. Ancak bu yöntemin de ciddi dezavantajları bulunmaktadır. TAVI yönteminde sadece biyolojik aort kapağı takılabilmektedir. Biyolojik kapak uzun dönem sonrası bozularak (Denatürasyon) tekrardan değiştirilmesi gerekebilir. TAVI yöntemi uygulanırken de bazı komplikasyonlar yaşanabilir. Örneğin „kapak kayması“ veya tam yerine oturamaması gibi durumlarda acil veya planlı açık kalp ameliyatı gerekebilir. Kapak tam otursa dahi „paravalvüler Leak“ dediğimiz, kapak kenarından kan kaçırma durumu yaşanabilir. Bu durumda da hastalar ileriki dönemde açık kalp ameliyatına maruz kalabilirler. TAVI yöntemi uygulanırken yeni kapak eski kapak üzerinde oturtulması esnasında, orjinal ve kireçlenmiş kapak genellikle yırtılır, bu yırtılma esnasında beyin damarlarına pıhtı atma (Emboli) durumları, diğer cerrahi yöntemlere göre daha fazla yaşanmaktadır (1). TAVI yönteminde kasık üzerinden yeni kapak kalbe kadar uzatılan bir kateter ile yerleştirilir. Bu nedenle kasık damarlarının, karın damarlarının uygun çapta olması, kireçlenmiş olmaması gerekmektedir. Aksi takdirde bu damarların yırtılması söz konusu olabilmekte ve acil şartlarda karın (Abdomen) açılarak, bu damarın onarılması gerekir. TAVI işlemi esnasında Kalp anjiyosu kontrolü uygulanmaktadır. En seçkin merkezlerde dahi TAVI Prosedürü %10 civarında mortalite (ölüm oranı) göstermektedir (2). Kliniğimizde oldukça pahalı bir yöntem olan TAVI yöntemini sadece çok yüksek riskli hastalarda kullanmaktayız. Yani çok yaşlı ve ek hastalıkları olan, açık veya kapalı ameliyata uygun görünmeyen hastaları bu yolla tedavi etmekteyiz.

Aort Kapak ameliyatına girecek hastalar tüm bu sayılan yöntemleri kendi açısından iyice değerlendirmeli ve ona göre karar vermeleri gerekmektedir. Her 3 yöntemde de işlemi yapan kişinin ve ekibin tecrübesi oldukça önemlidir. Hastanenin alt yapısı, TAVI yönteminde cerrahi ekibin hazır bulunması ve bu ekibin de tecrübesi işlemin gidişatı (outcome) açısından büyük rol oynar. Her yöntemin avantajı ve dezavantajına olmasına rağmen, aort kapak darlığı (Stenozu) veya kaçağı (Yetmezliği) ciddi bir hastalıktır ve mutlaka tedavisi gerekmektedir. Yoksa hastalar kalp yetmezliği, pıhtı atma (Emboli) ve ölümle sonuçlanabilecek sonuçlara maruz kalabilir.

Aort kapağının ileri derecede kanı geri kaçırması,  ileri derecede darlık olgularında, kireçlenmenin kapak fonksiyonunu bozduğu veya hepsinin aynı anda olduğu durumlarda kalp ritminde ciddi derecede bozulmalar ve pıhtı atma riski oluşur ve hasta hayatı tehlikeye girer. Bu hastalar acil bir şekilde değerlendirilip, ameliyat endikasyonu konulur.

Ameliyat sonrası yatış 5 gündür ve hasta 10 gün içinde ev dışında gezintilere başlayabilir. Metal kapak takıldığında hastada ömür boyu başka kapak değişikliği yapılmasına gerek kalmaz. Biyolojik kapak hasta tarafından tercih edilirse, 10-15 yıl sonra yeniden kapağın değiştirilmesi ve yeniden daha zor bir ameliyat ile karşı karşıya kalması gerekmektedir. Bu nedenle metal kapak hastalar tarafından daha çok tercih edilmektedir. Burada yine hasta tercihi, doktorun koyduğu endikasyonun önüne geçemez ve hastanın tıbbi durumuna göre bir kapağın takılmasının zorunlu olduğu durumlar vardır. Metal kapağın en büyük dezavantajı ise, hastaların ömür boyu kan sulandırıcı ilaç olan Warfarin (Coumadin, Marcumar vb.) ilacını kullanması zorunluluğudur. Bu kan sulandırıcı ilacın optimal ayarlanması için her ay INR testi (yani kanın ne kadar sulandırıldığının tespiti) gereklidir. Hastalar bu nedenle her ay veya sıklıkla hastaneye gidip, INR testi yaptırıp, ilaç dozunun ayarlanması için doktor muayenesine gitmeleri gerekmektedir. Günümüz teknolojisinde ev tipi cihazlar üretim ve faaliyetine geçilmiştir. Bu cihazlar ile INR Testi artık bir damla kan ile evde dahi yapılabilmekte, ve hatta mobil uygulama üzerinden Doktor ile anlık iletişime geçip, ilaç dozunun ayarlanması sağlanabilmektedir. (Bakınız ; Uzaktan Hasta Takip Sistemleri).

Kaynaklar:

1) Neurologic Complications of Unprotected Transcatheter Aortic Valve Implantation (from the Neuro-TAVI Trial). Am J Cardiol. 2016 Nov 15;118(10):1519-1526 Am J Cardiol. 2016 Nov 15;118(10):1519-1526

2) Incidence and treatment of procedural cardiovascular complications associated with trans-arterial and trans-apical interventional aortic valve implantation in 412 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Nov;40(5):1105-13. doi: 10.1016/j.ejcts.2011.03.022. Epub 2011 Apr 22.