تقرير الحالة: تم تطبيق TAVI (استبدال الصمام الأبهري البيولوجي عن طريق الدخول عبر الفخذ) على مريض يبلغ من العمر 78 عامًا يعاني من تضيق شديد في الأبهر (تضيق) وجزء قذفي من البطين الأيسر (قوة ضخ القلب) بنسبة 35% ، عندما لم تختف شكاواه، تم ملاحظة تسرب خطير (تسرب مجاور للصمام) في الصمام بعد شهر واحد) وتم إجراء TAVI (الزرع الثاني) مرة أخرى.
الحالة: مريض يبلغ من العمر 78 عاماً تم إدخاله إلى مستشفى متكامل يعاني من تضيق وقصور شديد في الأبهر، ونتيجة الفحوصات تبين الكسر القذفي للبطين الأيسر (قيمة EF، والتي تشير إلى معدل انقباض القلب الأيسر). ) وجد أنها تبلغ حوالي 35٪. بالإضافة إلى فشل القلب، يعاني المريض أيضًا من فشل كلوي معوض (الكرياتينين 1.6 ملغم / ديسيلتر). ونظرًا لعمره وحالته العامة، تقرر إجراء زراعة TAVI للمريض، ولكن بعد زراعة TAVI لم تختف شكاوى المريض بل زادت وتقدم إلى نفس المستشفى مرة أخرى. أثناء الفحص، تم اكتشاف قصور خطير في الأبهر لدى المريض، وتمت محاولة إزالة القصور عن طريق تركيب “صمام في الصمام”، أي صمام TAVI ثانٍ. إلا أن شكاوى المريض الذي لم يستفد من هذا الإجراء زادت، وأضيفت مضاعفات أخرى. بالإضافة إلى ذلك، أصيب المريض بانسداد دماغي (رمي جلطة في الدماغ)، وحدثت اضطرابات في النطق والمشي، وأصبح الفشل الكلوي شديدًا (الكرياتينين 3.1 ملغم / ديسيلتر)، وانخفض الكسر القذفي للبطين الأيسر إلى 25٪. في تخطيط صدى القلب الذي تم إجراؤه، بالإضافة إلى القصور الأبهري الشديد، حدث قصور تاجي خطير وبالإضافة إلى هذه النتائج، ظهر عيب الحاجز البطيني الصغير (VSD، وهو ثقب بين تجاويف القلب).
الإجراء الجراحي: في الجراحة التي تم إجراؤها باستخدام بضع القص الناصف والمجازة القلبية الرئوية، تمت إزالة صمامين بيولوجيين TAVI كما هو موضح في الصورة، وتم استبدال الصمام الأبهري بصمام بيولوجي كلاسيكي، وتم إصلاح الصمام التاجي من خلال تطبيق طريقة رأب الحلقة الحلقية، وتم إجراء عملية جراحية تم إغلاق VSD الصغير بطريقة الخياطة المباشرة. خلال الجراحة، تم تحديد أن أول تافي اقترب من الجانب البطيني للنشرة الأمامية للصمام التاجي، مما تسبب في تقييد هذه النشرة والتسبب في ثقب (تمزق) على جانب جسم النشرة. ويقدر أيضًا أن VSD الذي يحدث يحدث بسبب ثقب في الحاجز الغشائي. تم تحديد إجمالي وقت توقف القلب بـ 78 دقيقة وتم تحديد وقت تجاوز القلب الرئوي بـ 96 دقيقة.
فترة ما بعد الجراحة: بعد الجراحة، تمت ملاحظة المريض في وحدة العناية المركزة لمدة يوم واحد وخرج من المستشفى في اليوم السابع. انخفضت قيم الكرياتينين بعد العملية الجراحية إلى 1.1 ملغم/ديسيلتر، ولم يتم اكتشاف أي تسرب في الصمامين الأبهري والتاجي في تخطيط صدى القلب، وارتفعت قيمة EF مرة أخرى إلى 40%.
المناقشة والاستنتاج: يجب دراسة مؤشرات زرع TAVI بجدية ويجب معرفة المضاعفات المحتملة بالتفصيل من قبل المرضى الذين سيقبلون العلاج. يجب أن نتقبل أن المرضى الذين يعتبرون خطرين لإجراء عملية جراحية مفتوحة هم في الواقع معرضون لخطر إجراء عملية TAVI، ويجب أيضًا مراعاة تحويل منطقة الاستخدام إلى المرضى الأقل خطورة (على سبيل المثال، النساء اللاتي يفكرن في الحمل) والذين تكون حاجتهم إلى صمام بيولوجي أمرًا لا مفر منه. . من الممكن إزالة TAVI (الزرع)، كما في هذه الحالة، على الرغم من أنها أكثر صعوبة من جراحة الصمام الأبهري العادية. ومع ذلك، لا ينبغي أن ننسى أن عمليات القلب المفتوح عالية الخطورة لا تزال “المعيار الذهبي” في الأيدي ذات الخبرة (1-2).
موارد :
1) المضاعفات العصبية لزراعة صمام الأبهر عبر القسطرة بدون حماية (من تجربة Neuro-TAVI). Am J Cardiol. 2016 Nov 15;118(10):1519-1526 Am J Cardiol. 2016 Nov 15;118(10):1519-1526