История болезни: TAVI (биологическая замена аортального клапана путем введения через пах) была применена у 78-летнего пациента с тяжелым аортальным стенозом (стенозом) и фракцией выброса левого желудочка (накачивающей способностью сердца) 35%. , когда его жалобы не исчезли, через 1 месяц была обнаружена серьезная несостоятельность клапана (параклапанная утечка) и повторно проведена TAVI (2-я имплантация).
Случай: Больной мужчина 78 лет поступил в полноценный стационар с выраженным аортальным стенозом и недостаточностью. В результате обследований была измерена фракция выброса левого желудочка (значение ФВ, которое указывает на скорость сокращения левых отделов сердца). ) оказалось около 35%. Помимо сердечной недостаточности у пациента имеется компенсированная почечная недостаточность (креатинин 1,6 мг/дл). В связи с возрастом и общим состоянием больному было принято решение об имплантации TAVI, однако после имплантации TAVI жалобы пациента не исчезли, а даже усилились, и он снова обратился в ту же больницу. При обследовании у больного выявлена серьезная аортальная недостаточность. Была предпринята попытка устранить недостаточность путем установки «Клапана в клапане», то есть второго TAVI-клапана. Однако жалобы больных, которым эта процедура не принесла пользы, возросли и добавились другие осложнения. Кроме того, у больного развилась церебральная эмболия (заброс тромба в мозг), возникли нарушения речи и ходьбы, стала выраженной почечная недостаточность (креатинин 3,1 мг/дл), снизилась фракция выброса левого желудочка до 25%. При выполненной эхокардиографии помимо тяжелой аортальной недостаточности возникла серьезная митральная недостаточность, и в дополнение к этим данным развился небольшой дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП, отверстие между обеими полостями сердца).
Хирургическая процедура: В ходе операции, выполненной срединной стернотомией и искусственным кровообращением, были удалены 2 биологических клапана TAVI, представленные на снимке, аортальный клапан заменен классическим биологическим клапаном, митральный клапан восстановлен методом кольцевой аннулопластики, аортальный клапан заменен классическим биологическим клапаном. небольшой ДМЖП был закрыт методом прямого шва. Во время операции было установлено, что первый ТАВИ приблизился к желудочковой стороне передней створки митрального клапана, вызывая сужение этой створки и вызывая перфорацию (разрыв) на корпусной стороне створки. Также предполагается, что возникающий ДМЖП вызван перфорацией мембранозной перегородки. Общее время остановки сердца составило 78 минут, а время искусственного кровообращения – 96 минут.
Послеоперационный период: после операции больной находился в отделении интенсивной терапии в течение 1 суток и выписан на 7-е сутки. Послеоперационные значения креатинина снизились до 1,1 мг/дл, при эхокардиографии не было выявлено подтекания аортального и митрального клапанов, а значение EF снова увеличилось до 40%.
Обсуждение и заключение: Показания к имплантации TAVI должны быть тщательно изучены, а возможные осложнения должны быть подробно известны пациентам, которые примут лечение. Следует признать, что пациенты, считающиеся рискованными для открытой операции, на самом деле находятся в группе риска по ТАВИ, и следует также учитывать смещение зоны показаний к пациентам с меньшим риском (например, женщинам, планирующим беременность), у которых неизбежна необходимость установки биологического клапана. . Удаление TAVI (эксплантация), как и в этом случае, возможно, хотя и сложнее, чем обычная операция на аортальном клапане. Однако не следует забывать, что операции на открытом сердце очень высокого риска по-прежнему остаются «золотым стандартом» в опытных руках (1-2).
Ресурсы :
1) Неврологические осложнения незащищенной транскатетерной имплантации аортального клапана (из исследования Neuro-TAVI). Am J Cardiol. 2016 15 ноября;118(10):1519-1526 Am J Cardiol. 2016 15 ноября;118(10):1519-1526
