Fallbericht: TAVI (biologischer Aortenklappenersatz durch Einführung durch die Leiste) wurde bei einem 78-jährigen Patienten mit schwerer Aortenstenose (Stenose) und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (Pumpleistung des Herzens) von 35 % durchgeführt Als seine Beschwerden nicht verschwanden, wurde nach einem Monat eine schwere Undichtigkeit (paravalvuläre Leckage) an der Klappe festgestellt und eine erneute TAVI (2. Implantation) durchgeführt.
Fall: Ein 78-jähriger männlicher Patient wurde mit schwerer Aortenstenose und -insuffizienz in ein vollwertiges Krankenhaus eingeliefert. Als Ergebnis der Untersuchungen wurde die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (EF-Wert, der die Kontraktionsrate des linken Herzens angibt) ermittelt ) lag bei etwa 35 %. Zusätzlich zur Herzinsuffizienz leidet der Patient auch an einer kompensierten Niereninsuffizienz (Kreatinin 1,6 mg/dl). Aufgrund seines Alters und seines Allgemeinzustands wurde beschlossen, dem Patienten eine TAVI-Implantation zu verabreichen, doch nach der TAVI-Implantation verschwanden die Beschwerden des Patienten nicht, sondern verstärkten sich sogar, und er bewarb sich erneut im selben Krankenhaus. Bei der Untersuchung wurde bei dem Patienten eine schwere Aorteninsuffizienz festgestellt. Es wurde versucht, die Insuffizienz durch den Einbau einer „Valve in Valve“, also einer zweiten TAVI-Klappe, zu beheben. Allerdings nahmen die Beschwerden der Patientin, die von diesem Eingriff keinen Nutzen hatte, zu und es kamen weitere Komplikationen hinzu. Darüber hinaus entwickelte der Patient eine Gehirnembolie (ein Blutgerinnsel ins Gehirn), es traten Sprach- und Gehstörungen auf, das Nierenversagen wurde schwerwiegend (Kreatinin 3,1 mg/dl) und die linksventrikuläre Ejektionsfraktion sank auf 25 %. Bei der durchgeführten Echokardiographie trat neben einer schweren Aorteninsuffizienz auch eine schwere Mitralinsuffizienz auf und zusätzlich zu diesen Befunden entwickelte sich ein kleiner Ventrikelseptumdefekt (VSD, ein Loch zwischen beiden Herzhöhlen).
Chirurgischer Eingriff: Bei der mit medianer Sternotomie und kardiopulmonalem Bypass durchgeführten Operation wurden die beiden im Bild gezeigten biologischen TAVI-Klappen entfernt, die Aortenklappe durch eine klassische biologische Klappe ersetzt, die Mitralklappe durch Anwendung der Ringanuloplastie-Methode repariert und die Der kleine VSD wurde mit der direkten Nahtmethode verschlossen. Während der Operation wurde festgestellt, dass sich der erste TAVI der ventrikulären Seite des vorderen Segels der Mitralklappe näherte, was zu einer Einschränkung dieses Segels und einer Perforation (Risse) auf der Korpusseite des Segels führte. Es wird auch geschätzt, dass der auftretende VSD durch eine Perforation im membranösen Septum verursacht wird. Die gesamte Herzstillstandszeit wurde mit 78 Minuten und die kardiopulmonale Bypass-Zeit mit 96 Minuten bestimmt.
Postoperativer Zeitraum: Nach der Operation wurde der Patient insgesamt 1 Tag auf der Intensivstation beobachtet und am 7. Tag entlassen. Postoperativ sanken die Kreatininwerte auf 1,1 mg/dl, in der Echokardiographie konnte keine Leckage der Aorten- und Mitralklappe festgestellt werden und der EF-Wert stieg wieder auf 40 % an.
Diskussion und Schlussfolgerung: Die Indikationen für eine TAVI-Implantation sollten ernsthaft geprüft werden und mögliche Komplikationen sollten den Patienten, die die Behandlung akzeptieren, im Detail bekannt sein. Es sollte akzeptiert werden, dass Patienten, die als risikoreich für eine offene Operation gelten, tatsächlich einem TAVI-Risiko ausgesetzt sind, und eine Verlagerung des Indikationsgebiets auf Patienten mit geringerem Risiko (z. B. Frauen, die eine Schwangerschaft in Betracht ziehen), deren Bedarf an einer biologischen Klappe unvermeidlich ist, sollte ebenfalls in Betracht gezogen werden . Die Entfernung einer TAVI (Explantation) wie in diesem Fall ist möglich, wenn auch schwieriger als eine normale Aortenklappenoperation. Allerdings darf nicht vergessen werden, dass Operationen am offenen Herzen mit sehr hohem Risiko immer noch der „Goldstandard“ in erfahrenen Händen sind (1-2).
Ressourcen:
1) Neurologische Komplikationen der ungeschützten transkatheteralen Aortenklappenimplantation (aus der Neuro-TAVI-Studie). Am J Cardiol. 2016 Nov 15;118(10):1519-1526 Am J Cardiol. 2016 Nov 15;118(10):1519-1526