Kalp-damar sağlığımızı yakından ilgilendiren Aort Anevrizması hakkında doğru bilgiyi pratik adımlarla sunmak için bu rehberi hazırladık; birlikte risk faktörlerini, uyarıcı belirtileri ve anevrizma türlerini netleştirerek başlayacak, ardından doğru tanı için hangi tetkiklerin (ultrason, BT anjiyografi vb.) ne zaman ve nasıl kullanılacağını adım adım ele alacağız. Müdahale gerektiren eşik çapları ve büyüme hızını temel alan karar verme sürecini sadeleştirirken, güncel tedavi seçeneklerini — endovasküler tedavi (EVAR/TEVAR) ve açık cerrahi — artıları, eksileri ve uygun hasta profilleriyle birlikte karşılaştıracağız. Son olarak tedavi öncesi hazırlık, anestezi ve ilaç yönetimi, taburculuk sonrası bakım, komplikasyonların erken tanınması ve uzun dönem izlem stratejileri (kontrol görüntülemeleri, yaşam tarzı düzenlemeleri, kan basıncı kontrolü) konusunda uygulanabilir öneriler paylaşarak, güvenli ve bilinçli bir yol haritası oluşturacağız.
Aort anevrizmasını anlamak: riskler, belirtiler ve türler
Öncelikle Aort Anevrizması kavramını pratik biçimde tanıyalım: Kimin riskte olduğunu hızla belirleyelim, tipik belirtileri ayırt edelim ve türleri doğru sınıflayalım. Böylece, ne zaman ve nasıl hareket edeceğimizi sistematik olarak planlarız.
Başlıca risk faktörleri ve kimlerin risk altında olduğu
Risk taramasını adım adım yaparız:
Sigara kullanımı, ileri yaş (>65), erkek cinsiyet
Hipertansiyon, hiperlipidemi, ateroskleroz
Aile öyküsü, bağ dokusu hastalıkları (Marfan, Loeys–Dietz), biküspid aort kapağı
Uzun süreli steroid/fluorokinolon kullanımı, ani kan basıncı dalgalanmaları
Daha önce geçirilmiş kardiyovasküler cerrahi veya travma
İpucu: Birinci derece akrabada anevrizma varsa, taramayı öne çekeriz; sigarayı derhal bırakmayı hedefleriz.
Tipik belirtiler ve acil uyarı işaretleri
Belirti kontrolünü sistematik yaparız:
Torasik: Göğüs-sırt arasında kemer tarzı ağrı, ses kısıklığı, nefes darlığı
Abdominal: Karında nabız atan kitle, derin bel/karın ağrısı, erken doyma
Acil uyarılar: Ani, yırtılır tarzda şiddetli ağrı; bayılma; soğuk ter; nörolojik defisit. Bu bulguları görürsek, zaman kaybetmeden 112’yi arar ve acil görüntüleme isteriz.
Torasik ve abdominal anevrizmanın farkları
Aşağıdaki tabloyu hızlı karar desteği olarak kullanırız:
Özellik
Torasik (TAA)
Abdominal (AAA)
Yerleşim
Göğüs içi aort
Diyafram altı aort
Tipik ağrı
Göğüs-sırt arasında, migran tarzlı yayılım
Derin bel/karın, nabızlı his
İlişkili bulgu
Ses kısıklığı, yutma güçlüğü
Palpe edilebilen pulsatil kitle
İlk görüntüleme
BT anjiyo veya TTE/TEE
BT anjiyo veya abdominal USG
Müdahale eşiği (yaklaşık)
≥5.5–6.0 cm (duruma göre)
≥5.0–5.5 cm (kadınlarda daha düşük olabilir)
Not: Ölçüm trendini izleriz; büyüme hızı ≥0.5 cm/yıl ise, hacimden bağımsız olarak ileri değerlendirme planlarız. Ayrıca, yaşam tarzı optimizasyonunu (sigarayı bırakma, kan basıncı kontrolü, düzenli takip) hemen başlatırız.
Doğru tanı için izlenecek adımlar
“Şüpheyi hızla doğruluyor, veriyi sistematik topluyor ve riski sayısallaştırıyoruz.”
Önce klinik verileri toplar, ardından uygun görüntülemeyi seçeriz; son olarak boyut ve büyüme hızını düzenli ölçümlerle izleriz. Böylece Aort Anevrizması riskini erken, doğru ve tekrarlanabilir şekilde saptarız.
Klinik değerlendirme: öykü, muayene ve aile taraması
Aile öyküsünü, sigara, hipertansiyon ve bağ dokusu hastalıklarını ayrıntılı sorgularız.
Fizik muayenede abdominal/kalsifik kitle, üfürüm ve periferik nabız farklılıklarını aktif biçimde ararız.
Gerekirse birinci derece akrabalar için aile taraması planlarız ve genetik değerlendirmeyi gündeme alırız.
Görüntüleme testleri: USG, BT anjiyo, MRG, TEE seçimi
USG ile hızlı, radyasyonsuz ilk tarama yaparız; özellikle abdominal aort için idealdir.
BT anjiyo ile ayrıntılı anatomiyi ve dallanmaları milimetrik doğrulukla planlarız.
MRG’yi kontrast kısıtı, böbrek yetmezliği veya tekrarlı ölçümler için tercih ederiz.
TEE, torasik aort ve diseksiyon şüphesinde yatak başı çözüm sunar.
Boyut, morfoloji ve büyüme hızının takibi
Çapı standart düzlemlerde, diastolde ve aynı modaliteyle ölçeriz; karşılaştırılabilirlik kritiktir.
Sakküler/fuziform yapıyı, trombüs ve duvar kalınlığını raporlarız.
Büyüme hızını mm/yıl olarak izler, eşik değerleri (örn. ≥5.0–5.5 cm veya >10 mm/yıl) risk tablosuna işleriz.
Adım
Ne Yapıyoruz
Neden
Ne Zaman
Klinik tarama
Öykü + muayene + aile
Risk sınıflaması
İlk başvuru
İlk görüntüleme
USG veya BT
Tanıyı netleştirme
Şüphe oluştuğunda
Ayrıntılandırma
BT anjiyo/MRG/TEE
Morfoloji ve planlama
Pre-op/ayırıcı tanı
İzlem
Aynı modaliteyle ölçüm
Büyüme hızını saptama
6–12 ayda bir, riskli ise daha sık
Kısacası, tanı akışımızı adım adım standartlaştırır, veri tutarlılığını korur ve Aort Anevrizması yönetimini ölçülebilir göstergelerle yönlendiririz.
Ne zaman müdahale edilmeli? Eşikler ve karar verme
Öncelikle, Aort Anevrizması yönetiminde müdahale zamanını sistematik biçimde belirleriz: düzenli görüntüleme ile çapı izler, büyüme hızını kaydeder, semptomları sorgular ve bireysel riskleri tartarız. Ardından, standart eşikler ile hastaya özel faktörleri karşılaştırarak karar veririz.
Çap eşikleri ve semptom varlığının rolü
Kural olarak, asemptomatik olguda çap ve büyüme hızı belirleyicidir; semptom varsa boyuttan bağımsız müdahale planlarız.
Aşağıdaki tabloyu günlük pratikte referans alırız:
Yerleşim
Müdahale eşiği (çap)
Semptom varlığının etkisi
Büyüme hızı eşiği
Asendan aorta
≈ 5.5 cm
Her boyutta müdahale
> 0.5 cm/yıl
İnfrarenal abdominal aorta
≈ 5.5 cm (erkek), ≈ 5.0 cm (kadın)
Acil/erken müdahale
> 0.5 cm/yıl
İnendeki/torakoabdominal aorta
≈ 6.0 cm
Acil/erken müdahale
> 0.5 cm/yıl
Not: Merkez ve kılavuzlara göre küçük farklılıklar olabilir; biz, klinik bağlamı daima eşiklerle birlikte değerlendiririz.
Genetik sendromlar ve özel gruplar için farklı eşikler
Marfan/Loeys–Dietz ve benzeri bağ dokusu hastalıklarında eşiği düşürürüz: çoğunlukla 4.5–5.0 cm aralığında değerlendiririz.
Biküspit aort kapağı, hızlı büyüme, ailede diseksiyon öyküsü, gebelik planı gibi durumlarda da daha erken müdahaleyi gündeme alırız.
Ayrıca, ileri yaş, kırılganlık ve eşlik eden hastalıklar için risk–yarar dengesini yeniden kalibre ederiz.
İzlemden müdahaleye geçiş kriterleri
İzlem sırasında aşağıdaki bulgulardan biri ortaya çıkarsa müdahaleye geçeriz:
Anatomik uygunluk: endovasküler seçeneklere elverişli yapı.
Buna ek olarak, hastayla ortak karar verir, anestezi ve cerrahi riskini, yaşam beklentisini ve tercihleri tartışırız. Böylece, doğru zamanda ve doğru yöntemle müdahale ederiz.
Güncel tedavi seçenekleri: endovasküler ve açık cerrahi
Nasıl karar veriyoruz? Öncelikle görüntüleme ile anatomiyi doğrular, sonra riskleri tartar ve hastaya özel bir yol haritası çizeriz. Hedefimiz güvenli, dayanıklı ve kişiye uyarlanmış onarımdır. Aort Anevrizması için yaklaşımı adım adım planlamak kritik.
"Tedavi seçiminde iki soruya yanıt arıyoruz: anatomik uygunluk ve genel cerrahi risk."
EVAR/TEVAR: uygun hasta seçimi, avantajlar ve sınırlılıklar
Uygunluk: Boyun uzunluğu, açı, damar çapları ve kalsifikasyonları çok kesindir; BT anjio ile ölçeriz.
Avantajlar: Daha az invaziv, hızlı taburculuk, daha az kanama.
Sınırlılıklar: Endoleak riski, ömür boyu görüntüleme takibi, cihaz uyumu kısıtları.
Nasıl uygularız: Steril saha, floroskopi rehberliğinde stent greft yerleştirir, anjio ile sızdırmazlığı doğrularız.
Açık cerrahi onarım: endikasyonlar, riskler ve iyileşme
Endikasyon: Uygunsuz anatomi, enfekte greft, rüptür riski yüksek olgular.
Riskler: Perioperatif morbidite, daha uzun yoğun bakım ihtiyacı.
İyileşme: Ağrı kontrolü, mobilizasyon, yara bakımı ve pulmoner rehabilitasyonla hızlandırırız.
Ayrıca, antiplatelet tercihini, böbrek korumasını ve radyasyon dozunu olgu bazında ayarlarız. Böylece, hastaya en güvenli ve sürdürülebilir yolu seçeriz.
Tedavi öncesi ve sonrası bakım ile uzun dönem izlem
Nasıl yaparız? Tedavi sürecini, tanıdan izleme kadar adım adım planlarız. Özellikle Aort Anevrizması olan hastalarda, sistematik bir yaklaşım komplikasyon riskini azaltır ve sonuçları iyileştirir.
Ameliyat öncesi hazırlık: kan basıncı, lipid ve sigara yönetimi
Kan basıncını <130/80 mmHg hedefler, ev ölçümleriyle doğrularız.
LDL’yi <70 mg/dL olacak şekilde düşürmeyi amaçlarız; yüksek yoğunluklu statin başlarız.
Sigara kullanımını en az 4–6 hafta önce sonlandırır, gerekirse nikotin replasmanı ve davranışsal destek ekleriz.
Hafif aerobik egzersiz ve tuz kısıtlamasını kademeli uygularız.
İlaçlar ve eşlik eden hastalıkların optimizasyonu
Beta bloker veya ACEi/ARB ile hemodinamik stabiliteyi sağlarız.
Statin ve, endovasküler girişim planlıysa uygun hastada antiplatelet tedaviyi düzenleriz.
Diyabette HbA1c’yi <7 hedefler, böbrek fonksiyonunu korumak için kontrast yükünü azaltır ve hidrasyonu planlarız.
KOAH, uyku apnesi ve anemi gibi durumları operasyon öncesi optimize ederiz.
Uzun dönem takip planı: kontrol görüntülemeleri ve komplikasyon izlemi
EVAR sonrası: 1. ay, 6. ay, 12. ay ve yıllık BT/USG; endoleak, greft migrasyonu ve anevrizma kesesi çapını izleriz.
Açık cerrahi sonrası: 1. yıl ve 3–5 yılda bir görüntüleme; greft enfeksiyonu ve anastomoz sorunlarına dikkat ederiz.
Alarm bulguları: ani sırt/karın ağrısı, senkop, bacaklarda akut soğuma/renk değişikliği; bu durumda hemen başvuru isteriz.
Aşama
Hedef
Pratik Adım
Ameliyat öncesi
Stabil hemodinami
BP <130/80, beta bloker ayarı
Lipid/sigara yönetimi
Aterotromboz riskini azaltma
Yüksek yoğunluklu statin, bırakma planı
Komorbidite optimizasyonu
Güvenli anestezi
HbA1c <7, böbrek koruma stratejisi
Erken dönem izlem
Greft güvenliği
1. ay görüntüleme ve laboratuvar
Uzun dönem izlem
Nüks/komplikasyon önleme
Yıllık kontrol ve yaşam tarzı sürdürme
Kısaca, doğru hedefleri belirleyip düzenli kontrol aralıklarıyla ilerler, tedavi sonrası bakımı planlı ve ölçülebilir şekilde yürütürüz.
Sıkça Sorulan Sorular
Aort anevrizması nedir, kimler risk altındadır ve nasıl tespit ederiz?
Aort anevrizması, kalpten çıkan ana atardamarın (aort) segmentlerinden birinin normal çapına göre en az %50 genişleyerek balonlaşmasıdır. En sık iki bölgede görülür: karın bölgesinde (abdominal aort anevrizması, AAA) ve göğüs içinde (torasik aort anevrizması, TAA). Risk faktörleri arasında ileri yaş, erkek cinsiyet, sigara kullanımı, hipertansiyon, ateroskleroz, birinci derece akrabalarda anevrizma öyküsü ve Marfan, Loeys–Dietz gibi genetik sendromlar bulunur. Çoğu olgu belirti vermez; tesadüfen saptanır. Karında nabız gibi atan kitle, sırt/karın ağrısı; torasikte göğüs-sırt ağrısı, ses kısıklığı veya yutma güçlüğü görülebilir. Taramada karın aortu için ultrason, ayrıntılı değerlendirme ve cerrahi planlama için BT anjiyografi (CTA) veya MRG kullanırız. 65–75 yaş arası, hayatında en az bir kez sigara içmiş erkeklerde ultrasonografiyle tek seferlik tarama önerilir; aile öyküsü olanlarda daha erken ve düzenli görüntüleme planları yapılır.
Hangi durumda tedavi gerekir? Anevrizma hangi boyuta ulaştığında ameliyat öneriyoruz?
Tedavi gerekliliğini belirlerken anevrizmanın yeri, çapı, büyüme hızı, semptom varlığı ve kişisel riskleri birlikte değerlendiririz. Acil durumlar; yırtılma (rüptür) şüphesi veya yeni gelişen şiddetli ağrı gibi semptomlardır. Semptomatik anevrizmalarda boyuttan bağımsız müdahale gündeme gelir. Çap eşikleri genellikle şöyledir: Abdominal aort için erkeklerde ≥5,5 cm, kadınlarda veya ek risk faktörü olanlarda çoğu kez ≥5,0 cm; yükselen aort/kök için ≥5,5 cm, ancak Marfan, Loeys–Dietz, biküspit aort kapağı ve aile öyküsünde diseksiyon varsa ≈5,0 cm’de değerlendirme yapılır. İnen torasik aort için ≈6,0 cm (risklerle 5,5 cm). Ayrıca yılda ≥1,0 cm veya 6 ayda ≥0,5 cm büyüme de müdahale göstergesidir. Karar öncesi CTA ile ayrıntılı ölçüm, ekokardiyografi, akciğer ve böbrek fonksiyon değerlendirmesi yapar, cerrahi/endovasküler risk–yarar dengesini kişiye özel tartarız.
Güncel tedavi seçenekleri nelerdir ve hangisini neye göre seçiyoruz?
Üç ana yaklaşım vardır: medikal tedavi ve izlem, endovasküler onarım (EVAR/TEVAR) ve açık cerrahi. EVAR/TEVAR, kasık damarlarından stent-greft yerleştirerek anevrizmayı içeriden izole ettiğimiz, daha az kesi ve genellikle daha hızlı iyileşme sağlayan yöntemdir; ancak ömür boyu görüntüleme takibi ve endoleak, greft göçü gibi yeniden girişim gerektirebilecek sorunlar olabilir. Açık cerrahi daha invaziftir fakat dayanıklılığı yüksektir; genç ve düşük cerrahi riskli hastalarda, uygun olmayan damar anatomisinde veya enfekte/iltihabi anevrizmalarda tercih edilebilir. Kompleks anatomiler için fenestralı/branşlı stent-greftler, ark cerrahisinde hibrit debranching + TEVAR stratejileri ve kök düzeyinde kapak koruyucu (David) teknikler güncel seçenekler arasındadır. Seçimi anevrizmanın yeri/çapı, boyun uzunluğu, damarsal erişim, eşlik eden hastalıklar, yaşam beklentisi ve merkezin deneyimine göre çok disiplinli kurulda birlikte yaparız.
Ameliyatsız olarak neler yapabiliriz ve takip planı nasıl olmalı? Hangi belirtilerde acil yardım çağırmalıyız?
Ameliyatsız yönetimde hedefimiz rüptür riskini azaltmak ve büyümeyi yavaşlatmaktır. Kan basıncını genellikle <130/80 mmHg düzeylerinde tutmaya çalışır, beta blokerler ve ACE inhibitörü/ARB’ler (Marfan’da ARB’lerin kök genişlemesini yavaşlatabildiğine dair kanıtlar vardır) kullanırız. Sigaranın tamamen bırakılması, kolesterol kontrolü (statinler), diyabet ve kilo yönetimi, düzenli ama aşırı efordan ve ağır kaldırmadan kaçınan aerobik egzersiz öneririz. AAA için 3,0–3,9 cm çapta genellikle 12–36 ayda bir, 4,0–4,9 cm’de 6–12 ayda bir, 5,0–5,4 cm’de 3–6 ayda bir görüntüleme uygularız; torasik aortta küçük çaplarda yıllık, daha büyüklerde 6 aylık kontroller tercih edilir. EVAR/TEVAR sonrası 1. ay, 12. ay ve yıllık; açık cerrahi sonrası daha seyrek kontroller planlarız. Ani şiddetli göğüs/sırt/karın ağrısı, bayılma, soğuk terleme veya hızlı tansiyon düşüşünde derhal 112’yi aramalıyız.
Kalp-damar sağlığımızı yakından ilgilendiren Aort Anevrizması hakkında doğru bilgiyi pratik adımlarla sunmak için bu rehberi hazırladık; birlikte risk faktörlerini, uyarıcı belirtileri ve anevrizma türlerini netleştirerek başlayacak, ardından doğru tanı için hangi tetkiklerin (ultrason, BT anjiyografi vb.) ne zaman ve nasıl kullanılacağını adım adım ele alacağız. Müdahale gerektiren eşik çapları ve büyüme hızını temel alan karar verme sürecini sadeleştirirken, güncel tedavi seçeneklerini — endovasküler tedavi (EVAR/TEVAR) ve açık cerrahi — artıları, eksileri ve uygun hasta profilleriyle birlikte karşılaştıracağız. Son olarak tedavi öncesi hazırlık, anestezi ve ilaç yönetimi, taburculuk sonrası bakım, komplikasyonların erken tanınması ve uzun dönem izlem stratejileri (kontrol görüntülemeleri, yaşam tarzı düzenlemeleri, kan basıncı kontrolü) konusunda uygulanabilir öneriler paylaşarak, güvenli ve bilinçli bir yol haritası oluşturacağız.
Aort anevrizmasını anlamak: riskler, belirtiler ve türler
Öncelikle Aort Anevrizması kavramını pratik biçimde tanıyalım: Kimin riskte olduğunu hızla belirleyelim, tipik belirtileri ayırt edelim ve türleri doğru sınıflayalım. Böylece, ne zaman ve nasıl hareket edeceğimizi sistematik olarak planlarız.
Başlıca risk faktörleri ve kimlerin risk altında olduğu
Risk taramasını adım adım yaparız:
Sigara kullanımı, ileri yaş (>65), erkek cinsiyet
Hipertansiyon, hiperlipidemi, ateroskleroz
Aile öyküsü, bağ dokusu hastalıkları (Marfan, Loeys–Dietz), biküspid aort kapağı
Uzun süreli steroid/fluorokinolon kullanımı, ani kan basıncı dalgalanmaları
Daha önce geçirilmiş kardiyovasküler cerrahi veya travma
İpucu: Birinci derece akrabada anevrizma varsa, taramayı öne çekeriz; sigarayı derhal bırakmayı hedefleriz.
Tipik belirtiler ve acil uyarı işaretleri
Belirti kontrolünü sistematik yaparız:
Torasik: Göğüs-sırt arasında kemer tarzı ağrı, ses kısıklığı, nefes darlığı
Abdominal: Karında nabız atan kitle, derin bel/karın ağrısı, erken doyma
Acil uyarılar: Ani, yırtılır tarzda şiddetli ağrı; bayılma; soğuk ter; nörolojik defisit. Bu bulguları görürsek, zaman kaybetmeden 112’yi arar ve acil görüntüleme isteriz.
Torasik ve abdominal anevrizmanın farkları
Aşağıdaki tabloyu hızlı karar desteği olarak kullanırız:
Özellik
Torasik (TAA)
Abdominal (AAA)
Yerleşim
Göğüs içi aort
Diyafram altı aort
Tipik ağrı
Göğüs-sırt arasında, migran tarzlı yayılım
Derin bel/karın, nabızlı his
İlişkili bulgu
Ses kısıklığı, yutma güçlüğü
Palpe edilebilen pulsatil kitle
İlk görüntüleme
BT anjiyo veya TTE/TEE
BT anjiyo veya abdominal USG
Müdahale eşiği (yaklaşık)
≥5.5–6.0 cm (duruma göre)
≥5.0–5.5 cm (kadınlarda daha düşük olabilir)
Not: Ölçüm trendini izleriz; büyüme hızı ≥0.5 cm/yıl ise, hacimden bağımsız olarak ileri değerlendirme planlarız. Ayrıca, yaşam tarzı optimizasyonunu (sigarayı bırakma, kan basıncı kontrolü, düzenli takip) hemen başlatırız.
Doğru tanı için izlenecek adımlar
“Şüpheyi hızla doğruluyor, veriyi sistematik topluyor ve riski sayısallaştırıyoruz.”
Önce klinik verileri toplar, ardından uygun görüntülemeyi seçeriz; son olarak boyut ve büyüme hızını düzenli ölçümlerle izleriz. Böylece Aort Anevrizması riskini erken, doğru ve tekrarlanabilir şekilde saptarız.
Klinik değerlendirme: öykü, muayene ve aile taraması
Aile öyküsünü, sigara, hipertansiyon ve bağ dokusu hastalıklarını ayrıntılı sorgularız.
Fizik muayenede abdominal/kalsifik kitle, üfürüm ve periferik nabız farklılıklarını aktif biçimde ararız.
Gerekirse birinci derece akrabalar için aile taraması planlarız ve genetik değerlendirmeyi gündeme alırız.
Görüntüleme testleri: USG, BT anjiyo, MRG, TEE seçimi
USG ile hızlı, radyasyonsuz ilk tarama yaparız; özellikle abdominal aort için idealdir.
BT anjiyo ile ayrıntılı anatomiyi ve dallanmaları milimetrik doğrulukla planlarız.
MRG’yi kontrast kısıtı, böbrek yetmezliği veya tekrarlı ölçümler için tercih ederiz.
TEE, torasik aort ve diseksiyon şüphesinde yatak başı çözüm sunar.
Boyut, morfoloji ve büyüme hızının takibi
Çapı standart düzlemlerde, diastolde ve aynı modaliteyle ölçeriz; karşılaştırılabilirlik kritiktir.
Sakküler/fuziform yapıyı, trombüs ve duvar kalınlığını raporlarız.
Büyüme hızını mm/yıl olarak izler, eşik değerleri (örn. ≥5.0–5.5 cm veya >10 mm/yıl) risk tablosuna işleriz.
Adım
Ne Yapıyoruz
Neden
Ne Zaman
Klinik tarama
Öykü + muayene + aile
Risk sınıflaması
İlk başvuru
İlk görüntüleme
USG veya BT
Tanıyı netleştirme
Şüphe oluştuğunda
Ayrıntılandırma
BT anjiyo/MRG/TEE
Morfoloji ve planlama
Pre-op/ayırıcı tanı
İzlem
Aynı modaliteyle ölçüm
Büyüme hızını saptama
6–12 ayda bir, riskli ise daha sık
Kısacası, tanı akışımızı adım adım standartlaştırır, veri tutarlılığını korur ve Aort Anevrizması yönetimini ölçülebilir göstergelerle yönlendiririz.
Ne zaman müdahale edilmeli? Eşikler ve karar verme
Öncelikle, Aort Anevrizması yönetiminde müdahale zamanını sistematik biçimde belirleriz: düzenli görüntüleme ile çapı izler, büyüme hızını kaydeder, semptomları sorgular ve bireysel riskleri tartarız. Ardından, standart eşikler ile hastaya özel faktörleri karşılaştırarak karar veririz.
Çap eşikleri ve semptom varlığının rolü
Kural olarak, asemptomatik olguda çap ve büyüme hızı belirleyicidir; semptom varsa boyuttan bağımsız müdahale planlarız.
Aşağıdaki tabloyu günlük pratikte referans alırız:
Yerleşim
Müdahale eşiği (çap)
Semptom varlığının etkisi
Büyüme hızı eşiği
Asendan aorta
≈ 5.5 cm
Her boyutta müdahale
> 0.5 cm/yıl
İnfrarenal abdominal aorta
≈ 5.5 cm (erkek), ≈ 5.0 cm (kadın)
Acil/erken müdahale
> 0.5 cm/yıl
İnendeki/torakoabdominal aorta
≈ 6.0 cm
Acil/erken müdahale
> 0.5 cm/yıl
Not: Merkez ve kılavuzlara göre küçük farklılıklar olabilir; biz, klinik bağlamı daima eşiklerle birlikte değerlendiririz.
Genetik sendromlar ve özel gruplar için farklı eşikler
Marfan/Loeys–Dietz ve benzeri bağ dokusu hastalıklarında eşiği düşürürüz: çoğunlukla 4.5–5.0 cm aralığında değerlendiririz.
Biküspit aort kapağı, hızlı büyüme, ailede diseksiyon öyküsü, gebelik planı gibi durumlarda da daha erken müdahaleyi gündeme alırız.
Ayrıca, ileri yaş, kırılganlık ve eşlik eden hastalıklar için risk–yarar dengesini yeniden kalibre ederiz.
İzlemden müdahaleye geçiş kriterleri
İzlem sırasında aşağıdaki bulgulardan biri ortaya çıkarsa müdahaleye geçeriz:
Semptomlar: göğüs/sırt/karın ağrısı, senkop, emboli bulguları.
Hızlı büyüme: yıllık >0.5 cm veya kısa sürede belirgin artış.
Görüntüleme bulguları: sızıntı şüphesi, ülser/psödoanevrizma, disseksiyon.
Anatomik uygunluk: endovasküler seçeneklere elverişli yapı.
Buna ek olarak, hastayla ortak karar verir, anestezi ve cerrahi riskini, yaşam beklentisini ve tercihleri tartışırız. Böylece, doğru zamanda ve doğru yöntemle müdahale ederiz.
Güncel tedavi seçenekleri: endovasküler ve açık cerrahi
Nasıl karar veriyoruz? Öncelikle görüntüleme ile anatomiyi doğrular, sonra riskleri tartar ve hastaya özel bir yol haritası çizeriz. Hedefimiz güvenli, dayanıklı ve kişiye uyarlanmış onarımdır. Aort Anevrizması için yaklaşımı adım adım planlamak kritik.
"Tedavi seçiminde iki soruya yanıt arıyoruz: anatomik uygunluk ve genel cerrahi risk."
EVAR/TEVAR: uygun hasta seçimi, avantajlar ve sınırlılıklar
Uygunluk: Boyun uzunluğu, açı, damar çapları ve kalsifikasyonları çok kesindir; BT anjio ile ölçeriz.
Avantajlar: Daha az invaziv, hızlı taburculuk, daha az kanama.
Sınırlılıklar: Endoleak riski, ömür boyu görüntüleme takibi, cihaz uyumu kısıtları.
Nasıl uygularız: Steril saha, floroskopi rehberliğinde stent greft yerleştirir, anjio ile sızdırmazlığı doğrularız.
Açık cerrahi onarım: endikasyonlar, riskler ve iyileşme
Endikasyon: Uygunsuz anatomi, enfekte greft, rüptür riski yüksek olgular.
Riskler: Perioperatif morbidite, daha uzun yoğun bakım ihtiyacı.
İyileşme: Ağrı kontrolü, mobilizasyon, yara bakımı ve pulmoner rehabilitasyonla hızlandırırız.
Nasıl uygularız: Anevrizmayı klempler, sentetik greftle onarır, hemostazı titizlikle sağlar, drenajı yönetiriz.
Gelişmiş teknikler: fenestrated/branched stent greftler, hibrit yaklaşımlar
Hedef: Visseral/arkus dallarını koruyarak endovasküler tedaviyi genişletmek.
Uygulama: Ölçüye özel fenestrasyonlar, branched modüller; gerekirse cerrahi debranching + TEVAR.
Başlık
En çok ne zaman?
Ana avantaj
Ana sınırlama
Takip
EVAR/TEVAR
Uygun boyun ve damar erişimi
Hızlı iyileşme
Endoleak/yeniden müdahale
6-12 ay BT, sonra yıllık
Açık cerrahi
Uygunsuz anatomi/enfeksiyon
Uzun ömürlü çözüm
Yüksek başlangıç riski
Klinik + periyodik görüntüleme
Fenestrated/Branched/Hibrit
Kompleks anatomiler
Dal koruması
Cihaz erişimi ve deneyim
Sıkı görüntüleme protokolü
Ayrıca, antiplatelet tercihini, böbrek korumasını ve radyasyon dozunu olgu bazında ayarlarız. Böylece, hastaya en güvenli ve sürdürülebilir yolu seçeriz.
Tedavi öncesi ve sonrası bakım ile uzun dönem izlem
Nasıl yaparız? Tedavi sürecini, tanıdan izleme kadar adım adım planlarız. Özellikle Aort Anevrizması olan hastalarda, sistematik bir yaklaşım komplikasyon riskini azaltır ve sonuçları iyileştirir.
Ameliyat öncesi hazırlık: kan basıncı, lipid ve sigara yönetimi
Kan basıncını <130/80 mmHg hedefler, ev ölçümleriyle doğrularız.
LDL’yi <70 mg/dL olacak şekilde düşürmeyi amaçlarız; yüksek yoğunluklu statin başlarız.
Sigara kullanımını en az 4–6 hafta önce sonlandırır, gerekirse nikotin replasmanı ve davranışsal destek ekleriz.
Hafif aerobik egzersiz ve tuz kısıtlamasını kademeli uygularız.
İlaçlar ve eşlik eden hastalıkların optimizasyonu
Beta bloker veya ACEi/ARB ile hemodinamik stabiliteyi sağlarız.
Statin ve, endovasküler girişim planlıysa uygun hastada antiplatelet tedaviyi düzenleriz.
Diyabette HbA1c’yi <7 hedefler, böbrek fonksiyonunu korumak için kontrast yükünü azaltır ve hidrasyonu planlarız.
KOAH, uyku apnesi ve anemi gibi durumları operasyon öncesi optimize ederiz.
Uzun dönem takip planı: kontrol görüntülemeleri ve komplikasyon izlemi
EVAR sonrası: 1. ay, 6. ay, 12. ay ve yıllık BT/USG; endoleak, greft migrasyonu ve anevrizma kesesi çapını izleriz.
Açık cerrahi sonrası: 1. yıl ve 3–5 yılda bir görüntüleme; greft enfeksiyonu ve anastomoz sorunlarına dikkat ederiz.
Alarm bulguları: ani sırt/karın ağrısı, senkop, bacaklarda akut soğuma/renk değişikliği; bu durumda hemen başvuru isteriz.
Aşama
Hedef
Pratik Adım
Ameliyat öncesi
Stabil hemodinami
BP <130/80, beta bloker ayarı
Lipid/sigara yönetimi
Aterotromboz riskini azaltma
Yüksek yoğunluklu statin, bırakma planı
Komorbidite optimizasyonu
Güvenli anestezi
HbA1c <7, böbrek koruma stratejisi
Erken dönem izlem
Greft güvenliği
1. ay görüntüleme ve laboratuvar
Uzun dönem izlem
Nüks/komplikasyon önleme
Yıllık kontrol ve yaşam tarzı sürdürme
Kısaca, doğru hedefleri belirleyip düzenli kontrol aralıklarıyla ilerler, tedavi sonrası bakımı planlı ve ölçülebilir şekilde yürütürüz.
Sıkça Sorulan Sorular
Aort anevrizması nedir, kimler risk altındadır ve nasıl tespit ederiz?
Aort anevrizması, kalpten çıkan ana atardamarın (aort) segmentlerinden birinin normal çapına göre en az %50 genişleyerek balonlaşmasıdır. En sık iki bölgede görülür: karın bölgesinde (abdominal aort anevrizması, AAA) ve göğüs içinde (torasik aort anevrizması, TAA). Risk faktörleri arasında ileri yaş, erkek cinsiyet, sigara kullanımı, hipertansiyon, ateroskleroz, birinci derece akrabalarda anevrizma öyküsü ve Marfan, Loeys–Dietz gibi genetik sendromlar bulunur. Çoğu olgu belirti vermez; tesadüfen saptanır. Karında nabız gibi atan kitle, sırt/karın ağrısı; torasikte göğüs-sırt ağrısı, ses kısıklığı veya yutma güçlüğü görülebilir. Taramada karın aortu için ultrason, ayrıntılı değerlendirme ve cerrahi planlama için BT anjiyografi (CTA) veya MRG kullanırız. 65–75 yaş arası, hayatında en az bir kez sigara içmiş erkeklerde ultrasonografiyle tek seferlik tarama önerilir; aile öyküsü olanlarda daha erken ve düzenli görüntüleme planları yapılır.
Hangi durumda tedavi gerekir? Anevrizma hangi boyuta ulaştığında ameliyat öneriyoruz?
Tedavi gerekliliğini belirlerken anevrizmanın yeri, çapı, büyüme hızı, semptom varlığı ve kişisel riskleri birlikte değerlendiririz. Acil durumlar; yırtılma (rüptür) şüphesi veya yeni gelişen şiddetli ağrı gibi semptomlardır. Semptomatik anevrizmalarda boyuttan bağımsız müdahale gündeme gelir. Çap eşikleri genellikle şöyledir: Abdominal aort için erkeklerde ≥5,5 cm, kadınlarda veya ek risk faktörü olanlarda çoğu kez ≥5,0 cm; yükselen aort/kök için ≥5,5 cm, ancak Marfan, Loeys–Dietz, biküspit aort kapağı ve aile öyküsünde diseksiyon varsa ≈5,0 cm’de değerlendirme yapılır. İnen torasik aort için ≈6,0 cm (risklerle 5,5 cm). Ayrıca yılda ≥1,0 cm veya 6 ayda ≥0,5 cm büyüme de müdahale göstergesidir. Karar öncesi CTA ile ayrıntılı ölçüm, ekokardiyografi, akciğer ve böbrek fonksiyon değerlendirmesi yapar, cerrahi/endovasküler risk–yarar dengesini kişiye özel tartarız.
Güncel tedavi seçenekleri nelerdir ve hangisini neye göre seçiyoruz?
Üç ana yaklaşım vardır: medikal tedavi ve izlem, endovasküler onarım (EVAR/TEVAR) ve açık cerrahi. EVAR/TEVAR, kasık damarlarından stent-greft yerleştirerek anevrizmayı içeriden izole ettiğimiz, daha az kesi ve genellikle daha hızlı iyileşme sağlayan yöntemdir; ancak ömür boyu görüntüleme takibi ve endoleak, greft göçü gibi yeniden girişim gerektirebilecek sorunlar olabilir. Açık cerrahi daha invaziftir fakat dayanıklılığı yüksektir; genç ve düşük cerrahi riskli hastalarda, uygun olmayan damar anatomisinde veya enfekte/iltihabi anevrizmalarda tercih edilebilir. Kompleks anatomiler için fenestralı/branşlı stent-greftler, ark cerrahisinde hibrit debranching + TEVAR stratejileri ve kök düzeyinde kapak koruyucu (David) teknikler güncel seçenekler arasındadır. Seçimi anevrizmanın yeri/çapı, boyun uzunluğu, damarsal erişim, eşlik eden hastalıklar, yaşam beklentisi ve merkezin deneyimine göre çok disiplinli kurulda birlikte yaparız.
Ameliyatsız olarak neler yapabiliriz ve takip planı nasıl olmalı? Hangi belirtilerde acil yardım çağırmalıyız?
Ameliyatsız yönetimde hedefimiz rüptür riskini azaltmak ve büyümeyi yavaşlatmaktır. Kan basıncını genellikle <130/80 mmHg düzeylerinde tutmaya çalışır, beta blokerler ve ACE inhibitörü/ARB’ler (Marfan’da ARB’lerin kök genişlemesini yavaşlatabildiğine dair kanıtlar vardır) kullanırız. Sigaranın tamamen bırakılması, kolesterol kontrolü (statinler), diyabet ve kilo yönetimi, düzenli ama aşırı efordan ve ağır kaldırmadan kaçınan aerobik egzersiz öneririz. AAA için 3,0–3,9 cm çapta genellikle 12–36 ayda bir, 4,0–4,9 cm’de 6–12 ayda bir, 5,0–5,4 cm’de 3–6 ayda bir görüntüleme uygularız; torasik aortta küçük çaplarda yıllık, daha büyüklerde 6 aylık kontroller tercih edilir. EVAR/TEVAR sonrası 1. ay, 12. ay ve yıllık; açık cerrahi sonrası daha seyrek kontroller planlarız. Ani şiddetli göğüs/sırt/karın ağrısı, bayılma, soğuk terleme veya hızlı tansiyon düşüşünde derhal 112’yi aramalıyız.
