Enfektif endokarditte karmaşık tabloyla karşılaştığımızda, doğru hastayı doğru zamanda ve doğru teknikle ameliyata yönlendirmek hayati önem taşır; bu kılavuzda, tanıdan risk sınıflamasına ve ekip organizasyonuna kadar adım adım ilerleyerek Endokardit Cerrahisi sürecini nasıl yöneteceğimizi anlatıyoruz. Tıbbi tedavi sınırına gelindiğinde ilaç tedavisine yanıtsız endokardit cerrahi endikasyonlarını netleştiriyor, erken cerrahi zamanlaması enfektif endokardit için acil ve elektif seçenekleri klinik kanıtlarla tartıyoruz.
Kapak korunumu ile replasman arasında denge kurmayı, mitral ve aort kapak endokarditi cerrahisi özelinde strateji seçimini ve protez kapak endokarditi cerrahisi gibi kompleks olguların yönetimini pratik ipuçlarıyla ele alıyoruz. Operasyon planını şekillendirirken enfektif endokardit cerrahi tedavi yaklaşımlarını enfeksiyon kontrolü ve doku onarımı ekseninde karşılaştırıyor, endokardit cerrahisi sonrası komplikasyon önleme, nüks riskini azaltma ve fonksiyonel iyileşme için izlem şemasını paylaşıyoruz. Amacımız, enfeksiyon kaynaklı kapak hasarında güvenli, kanıta dayalı ve uygulanabilir bir yol haritası sunmak.
Endokardit cerrahisine hazırlık: tanı, risk sınıflaması ve ekip oluşturma
Endikasyon ve zamanlama hatasını en aza indirmek için, başlangıçta yapılandırılmış bir yol izleriz. Önce odaklı tanıyı netleştirir, ardından riskleri katmanlandırır ve eşzamanlı olarak ekip koordinasyonunu kurarız. Böylece endokardit cerrahisi adımına geçmeden önce, enfeksiyon kaynaklı kapak hasarı derecesini, emboli riskini ve hemodinamik etkileri somut verilerle tanımlarız. Bu çerçevede, ilaç tedavisine yanıtsız endokardit cerrahi endikasyonları ile uyumlu bulguları erken saptayıp, gerektiğinde erken cerrahi zamanlaması enfektif endokardit kararını uygularız. Teknik seçimi planlarken, olguya göre mitral ve aort kapak endokarditi cerrahisi, karmaşık vakalarda ise protez kapak endokarditi cerrahisi ve genel olarak enfektif endokardit cerrahi tedavi yaklaşımları seçeneklerini masaya yatırırız.
Kan kültürleri, TTE/TEE ve BT-PET ile kapsamlı değerlendirme
Önce çoklu set kan kültürü alır, ardından TTE ile başlar, TEE ile ve gerekirse BT-PET ile vejetasyon, abse, fistül ve protez gevşemesini doğrularız. Böylelikle, emboli riski yüksek vejetasyonları, iletim bozukluğu yapan abseleri ve gizli odakları görünür kılar, karar ağacını hızla çalıştırırız. Ayrıca, böbrek fonksiyonu, beslenme durumu ve antimikrobiyal duyarlılık verilerini eşleştiririz.
Tablo: Risk sınıflaması ve eylem planı
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Multidisipliner endokardit ekibi ve hasta optimizasyonu
Ekipte kalp cerrahisi, kardiyoloji, enfeksiyon hastalıkları, anestezi, mikrobiyoloji ve gerektiğinde nöroloji/nefroloji birlikte çalışır. Önce antibiyotik rejimini duyarlılığa göre optimize eder, sonra hemodinamik stabilizasyonu, glisemik kontrolü ve antikoagülasyon yönetimini düzenleriz. Ayrıca, diş ve cilt odaklarını tarar, prehabilitasyonla beslenmeyi ve akciğer hijyenini iyileştiririz. Sonuç olarak, zamanında karar, doğru teknik ve koordine ekip, komplikasyon riskini azaltır ve ameliyat başarısını artırır.
İlaç tedavisine yanıtsız endokardit için cerrahi endikasyonların belirlenmesi
İlaç tedavisine direnç gördüğümüzde, endikasyonları adım adım ve kanıta dayalı belirlemeliyiz. Önce klinik kötüleşmeyi doğrular, ekokardiyografi, BT/TOE ve hemokültürlerle durumu nesnelleştiririz. Böylece ilaç tedavisine yanıtsız endokardit cerrahi endikasyonları netleşir: hemodinamik çöküş, kontrolsüz enfeksiyon ve yüksek emboli riski. Eğer belirgin enfeksiyon kaynaklı kapak hasarı saptarsak, uygun enfektif endokardit cerrahi tedavi yaklaşımlarını seçer; olguya göre mitral ve aort kapak endokarditi cerrahisi ya da protez kapak endokarditi cerrahisi planlarız. Ayrıca, komplikasyon penceresini daraltmak için erken cerrahi zamanlaması enfektif endokardit ilkesini uygularız. Kapsayıcı süreç yönetiminde çok disiplinli kurul ve net protokollerle endokardit cerrahisi kararını güvence altına alırız.
Hemodinamik bozulma ve kalp yetmezliği kriterleri
Akut ciddi yetmezlik (özellikle ani mitral/aort yetersizliği), inatçı pulmoner ödem, kardiyojenik şok ve düşük kardiyak output varlığında beklemeyiz. Bu hastalarda hızlı optimizasyon (inotrop, ventilasyon, diürez) sonrası acil müdahaleyi planlarız. İleri görüntüleme ile kapak yıkımını ve regürjitasyon şiddetini doğrular, ameliyat hazırlığını hızlandırırız. Kısacası, hemodinamik istikrarsızlık tek başına endikasyondur.
Persistan bakteriyemi/emboli riski, vejetasyon >10 mm, abse veya fistül varlığı
Kan kültürlerinde 5–7 gün üzerinde persistan pozitiflik, tekrarlayan emboli, ön yaprakçıkta >10 mm vejetasyon veya perivalvüler abse/fistül varlığında gecikmeden operasyonu gündeme alırız. Emboli penceresini kapatmak için vejetasyon büyük ve mobilse zamanlama agresif olmalıdır. Abse/fistül saptandığında, kök debridmanı ve onarımıyla eradikasyonu hedefleriz.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
İpucu: Antibiyotik optimizasyonunu sürdürürken, multidisipliner kurul kararlarını yazılı algoritmalarla eşleştirerek hatayı azaltır ve süreci hızlandırırız.
Erken cerrahi zamanlaması enfektif endokardit: acil mi, elektif mi?
Öncelikle, zamanlamayı hemodinamik duruma, enfeksiyon kontrolüne ve emboli riskine göre sistematik biçimde belirleriz. Amaç; komplikasyon gelişmeden müdahale etmektir. Bu noktada erken cerrahi zamanlaması enfektif endokardit kararını, ilaç tedavisine yanıtsız endokardit cerrahi endikasyonları ile uyumlu biçimde, kanıta dayalı ölçütlere göre veririz. Ayrıca enfeksiyon kaynaklı kapak hasarı söz konusuysa kapak koruma önceliğimizdir; gerekirse mitral ve aort kapak endokarditi cerrahisi seçeneklerini uygularız. Protezli hastalarda ise protez kapak endokarditi cerrahisi için daha erken müdahale gerekebilir. Tüm bu adımları, planladığımız enfektif endokardit cerrahi tedavi yaklaşımları çerçevesinde, multidisipliner kurul ile hızla netleştiririz; gerektiğinde endokardit cerrahisi planını güncelleriz.
“Hemodinami bozuluyorsa beklemeyiz; stabilize eder, riskleri tartar ve en kısa sürede en uygun yaklaşımı uygularız.”
İpucu: Zamanlama kararı tek seferlik değil, günlük yeniden değerlendirme gerektirir.
Zamanlama algoritması ve kontrendikasyonlar
- Adım adım:
- Akut kalp yetmezliği, kontrolsüz sepsis, persistan bakteriyemi var mı?
- Vejetasyon boyutu/emboli riski yüksek mi (≥10 mm ve emboli öyküsü)?
- Kapak perforasyonu, anüler apseler, iletim bloğu mevcut mu?
- Nörolojik olay ve kanama riski var mı?
- Kontrendikasyonlar (geçici/nispi): kontrolsüz intrakraniyal kanama, derin septik şokta geri döndürülemez organ yetmezliği, yaygın miykotik anevrizma.
Karar matrisimizi hızlı uygulamak için bu kısa tabloyu kullanırız:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nörolojik olaylar sonrası cerrahi zamanlaması
- İskemik inme: Hemorajik dönüşüm yoksa, nörolojik ve hemodinamik stabilize edilerek genellikle erken yaklaşırız.
- Hemorajik inme: Kanama riski yüksekse, genellikle 2–4 hafta erteleyip her 48–72 saatte nörogörüntüleme ile tekrar değerlendiririz.
- Sessiz emboliler: Klinik stabil ise zamanlamayı kardiyak riske göre öne çekebiliriz.
Kısacası, acil ile elektif arasında seçim yaparken veriye dayalı algoritmayı uygular, her gün yeniden ölçer, en güvenli ve etkili yolu seçeriz.
Enfektif endokardit cerrahi tedavi yaklaşımları: teknik ve strateji seçimi
Enfektif olgularda stratejiyi hızlı ve sistematik belirlememiz gerekir. Bu aşamada önce klinik stabiliteyi, vejetasyon boyutunu, emboli riskini ve hemodinamik etkileri değerlendirir; ardından ekip içinde karar veririz. Özellikle endokardit cerrahisi, enfeksiyon kaynaklı kapak hasarı ve komplikasyonlara göre şekillenen enfektif endokardit cerrahi tedavi yaklaşımları; biyolojik/mekanik protez, kapak koruma ve rekonstrüksiyon seçeneklerini içerir. ilaç tedavisine yanıtsız endokardit cerrahi endikasyonları netleştiğinde, erken cerrahi zamanlaması enfektif endokardit ilkelerini uygular; uygun olguda mitral ve aort kapak endokarditi cerrahisi ile anatomiyi korumaya, protezli hastalarda ise protez kapak endokarditi cerrahisi ile enfeksiyon kontrolüne odaklanırız.
Kapak onarımı mı replasman mı? Karar verme basamakları
Önceliğimiz fonksiyonu korumak ve enfeksiyonu eradike etmektir. Bu nedenle:
- Onarım: Sınırlı doku kaybı, sağlam anüler yapı ve düşük emboli riski varsa tercih ederiz.
- Replasman: Geniş doku destrüksiyonu, kordal/valvüler perforasyon, protez tutulumu veya ileri yetmezlikte seçeriz.
- Materyal seçimi: Biyoprotez, ileri enfeksiyon kontrolü ve antikoagülasyon kolaylığı sağlar; mekanik protez, uzun ömür sunar ancak dikkatli INR takibi ister.
Enfekte dokunun debridmanı ve rekonstrüksiyon teknikleri
Agresif fakat seçici debridman anahtar adımdır. Enfekte ve nekrotik dokuyu tamamen çıkarır, ardından:
- Perikard yaması veya PTFE ile leaflet/papiller rekonstrüksiyon yaparız.
- Anüler defektlerde patch-plasti uygular, gerekirse komissuroplasti ile koaptasyonu güçlendiririz.
- Eradikasyon için yıkama protokollerini ve hedefe yönelik antibiyotik rejimini intraoperatif uyumla yürütürüz.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Özetle, adım adım ilerleyerek riskleri azaltır, fonksiyonu korur ve enfeksiyon kontrolünü eşzamanlı sağlar; multidisipliner koordinasyonla ameliyat öncesi ve intraoperatif kararları netleştiririz.
Mitral ve aort kapak endokarditi cerrahisi: kapak koruma ve replasman
Bu bölümde, kapak korumayı önceliklendiren, ancak gerektiğinde güvenli replasmana yönelen bir yol haritası sunuyoruz. Önce odaklı debridman ve stabiliteyi hedefleriz; sonra rekonstrüksiyon seçeneklerini sistematik biçimde değerlendiririz. Ayrıca, multidisipliner karar ile ilaç tedavisine yanıtsız endokardit cerrahi endikasyonlarını netleştirir, erken cerrahi zamanlaması enfektif endokardit için hemodinamik ve septik parametreleri birlikte tartarız. Bu çerçevede, enfektif endokardit cerrahi tedavi yaklaşımlarını adım adım uygularken enfeksiyon kaynaklı kapak hasarının yayılımını intraoperatif olarak yeniden evreler, gerektiğinde mitral ve aort kapak endokarditi cerrahisi prensipleriyle ilerleriz. Protez ilişkili olgularda ise protez kapak endokarditi cerrahisi planını ayrı bir algoritma ile yürütürüz. Tüm bu süreç, disiplinli bir endokardit cerrahisi pratiğine dayanır.
Mitral kapak endokarditinde onarım stratejileri
- Önce enfekte ve nekrotik dokuyu titiz debridmanla kaldırırız; ardından sağlam dokuyu koruyarak onarıma yöneliriz.
- Teknik olarak; perikard yamalarıyla leaflet rekonstrüksiyonu, kordal replasman (ePTFE), papiller-anel destek ve anuloplasti halkası kullanımı öne çıkar.
- Onarım başarısızsa veya leaflet/anel yıkımı genişse, düşük gradyan ve enfeksiyon kontrolü hedefiyle replasmana geçeriz.
- Antibiyotik stratejisini intraoperatif kültür sonuçlarına göre uyumlar, hemodinamik stabiliteyi erken mobilizasyonla destekleriz.
Aort kapak/kök endokarditinde genişletilmiş cerrahi
- Anüler apse, kök tutulumu veya fistül varsa; apse drenajı-debridman sonrası kök replasmanı (homogreft, biyoprotez veya mekanik) düşünürüz.
- Komşu dokuların rekonstrüksiyonu için perikard yama, koroner reimplantasyonu ve bazen kompozit greft tekniğini uygularız.
- Hemodinamiği öngörerek, düşük rezidüel enfektif yük ve sızdırmazlık için genişletilmiş rekonstrüksiyon tercih ederiz.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Protez kapak endokarditi cerrahisi: kompleks olguların yönetimi
Önce riskleri netleştirir, ardından ekibi hizalarız; çünkü enfeksiyon kaynaklı kapak hasarı hızlı ve planlı hareket gerektirir. Böylece enfektif endokardit cerrahi tedavi yaklaşımları içinden hastaya özel yolu seçer, ilaç tedavisine yanıtsız endokardit cerrahi endikasyonları netleştiğinde gecikmeden ilerleriz. Ayrıca erken cerrahi zamanlaması enfektif endokardit kararını hemodinami, emboli riski ve perivalvüler yayılımı birlikte değerlendirerek verir, gerektiğinde endokardit cerrahisi protokollerini uygularız. Karşılaştırma ve karar destek için, olgu spektrumunda mitral ve aort kapak endokarditi cerrahisi prensiplerini de entegre ederiz.
“Kompleks PVE olgusunda hedefimiz; enfekte dokuyu tamamen çıkarmak, sağlam dokuya güvenli rekonstrüksiyon yapmak ve biyofilmi kıracak tedaviyle nüksü önlemek.”
Protez değişimi ve annulus rekonstrüksiyonu
- Önce tüm vejetasyon ve gevşek materyali eksize ederiz.
- Ardından perivalvüler abseyi drene eder, annulus nekrozu varsa perikard/patch ile rekonstrüksiyon yaparız.
- Son olarak düşük profilli, uygun ölçüde yeni protezi sağlam dokudan sütürlerle fikse ederiz.
- İpuçları: Sütür hattını biyolojik dokudan geçirmek, gerginliği eşit dağıtmak, hemostazı erken sağlamak.
Biyofilmle mücadele ve uzun süreli antimikrobiyal tedavi planı
- Kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre 6+ hafta IV rejim planlarız.
- Biofilm kırıcı kombinasyonları enfeksiyon hastalıklarıyla birlikte ayarlarız.
- Damar yolu, böbrek fonksiyonu ve ilaç düzeylerini protokolle izleriz.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ameliyat sonrası yönetim: komplikasyonların önlenmesi ve nüks riskinin azaltılması
Ameliyat sonrası dönemde, enfeksiyon kontrolü, hemodinami ve doku iyileşmesi için yapılandırılmış bir plan uygularız. Özellikle endokardit cerrahisi sonrası; rezidü enfeksiyon, emboli ve iletim bozukluklarını erken saptamak kritiktir. Ayrıca, enfeksiyon kaynaklı kapak hasarı nedeniyle uygulanan girişimleri takiben, protokollerimizi enfektif endokardit cerrahi tedavi yaklaşımları ile uyumlu tutar, gereğinde ilaç tedavisine yanıtsız endokardit cerrahi endikasyonları çerçevesinde yeniden değerlendirme yaparız. Eğer olgu mitral ve aort kapak endokarditi cerrahisi ya da protez kapak endokarditi cerrahisi gerektirdiyse, izlem yoğunlaştırılır ve antibiyotik stratejisi mikrobiolojiye göre güncellenir. Son olarak, seçtiğimiz erken cerrahi zamanlaması enfektif endokardit yaklaşımının, yoğun bakım ve taburculuk planına etkisini netleştiririz.
Yoğun bakımda hemodinamik izlem ve komplikasyon yönetimi
- Hemodinamikleri invaziv olarak izler, hedefe yönelik sıvı ve vazopressör tedavisi uygularız.
- Embolik olay, kanama, iletim bloğu ve akut böbrek hasarını erken tararız.
- Antibiyotiği düzey temelli takip eder, kültür sonuçlarına göre hızla optimize ederiz.
- Postoperatif aritmi ve kalp yetmezliğinde, protokollü kardiyak destek stratejileri uygularız.
Ana önlemler (özet):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Uzun dönem profilaksi, ağız-diş sağlığı ve takip şeması
- Antibiyotik kürünü tamamlarız; endokardit profilaksisini prosedür bazlı ve risk odaklı planlarız.
- Ağız-diş sağlığını önceliklendiririz: düzenli diş hekimi kontrolleri, diş taşlarının temizliği ve kanamalı girişimlerde koruyucu protokoller.
- Takip şeması: ilk ay haftalık, 3. ayda ekokardiyografi, ardından 6–12 ayda bir; protezli hastalarda daha sık.
- Yaşam tarzı: sigarayı bırakma, tuz kısıtlaması, hedeflenmiş egzersiz; ilaç uyumunu dijital hatırlatıcılarla güçlendiririz.
Not: İmmünsüpresyon, kalıcı odak şüphesi veya komplike girişimler varsa, multidisipliner kurul ile izlem aralığını daraltır; gerekirse yeniden girişim endikasyonlarını erken gözden geçiririz.
